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这个病因很容易被忽略
治疗失败的病例
76岁的刘大爷一周前左眼出现了视力模糊、轻微疼痛和眼红症状，于是来我院眼科门诊寻求帮助。
患者既往患有胰岛素依赖型糖尿病、睡眠呼吸暂停和慢性淋巴细胞白血病。
眼科检查，发现患者右眼视力0.6，左眼0.5。双眼因白内障曾行白内障超声乳化联合人工晶体植入术，目前人工晶体位正。
患者右眼前房无炎症表现，眼底存在轻度的色素上皮病变。左眼裂隙灯检查显示多个角膜后沉着物（KP），前房存在浮游细胞和闪辉，玻璃体轻度浑浊伴少量无色素细胞，视乳头轻度肿胀，黄斑有轻度色素改变。
初步诊断为急性前葡萄膜炎伴玻璃体炎，于是开具处方：局部使用糖皮质激素滴眼液联合睫状肌麻痹剂。
三天后复查，我发现患者左眼视网膜周边出现多个白色、混浊的病灶，并且伴有血管闭塞性改变（图1）[1]。
图1，双眼彩色眼底照相。右眼显示轻度色素改变。左眼可见视乳头肿胀，视网膜血管狭窄、减少，以及散在的、斑片状视网膜坏死。
眼底荧光素钠血管造影（FA）显示动脉灌注明显延迟，血管周围黄秋葵牡蛎胶囊东营 出现节段性渗漏，小动脉终末闭塞（图2）。
图2，FA表现：左眼动静脉期显示闭塞性血管炎伴节段性血管鞘，毛细血管渗漏，远端血流阻塞，轻度视乳头渗漏。
诊断被修正为急性视网膜坏死（ARN）。治疗黄秋葵牡蛎胶囊什么成分方案转变为口服盐酸伐昔洛韦，并接受了玻璃体腔内注射更昔洛韦（4 mg/0.1 ml）治疗。
诊断性玻璃体切除术获取的样本中检测到大量淋巴细胞，水痘带状疱疹病毒（VZV）阳性。全血相显示淋巴细胞增多（118×109/L），与既往慢性淋巴细胞白血病一致。
经过仔细询问，刘大爷回忆起，在最初出现症状的前两天曾接种了VZV疫苗。
在治疗后的第3天，为增强抗病毒治疗，改为静脉滴注阿昔洛韦，并在玻璃体内注射膦甲酸钠（2.4 mg/0.1 ml）。在治疗的第10天，尽管接受了最大限度的抗病毒治疗，刘大爷仍出现了视网膜中央动脉阻塞（图3）。
图3，治疗后10天的FA图像。左图：外周静脉注射荧光素钠后1分钟才出现动脉期。右图：荧光素钠注射后3分钟后，动脉期显示闭塞性血管病变，视乳头渗漏，散在渗漏性病灶。
之后，刘大爷又接受全身糖皮质激素冲击治疗，依旧未见好转。最近复查，左眼的视力下降到只有光感。
什么是急性视网膜坏死？
1978年，Young和Bird首次描述了一类急性玻璃体炎和视网膜血管阻塞的疾病，并将其命名急性视网膜坏死。
Young和Bird还注意到ARN与单纯疱疹病毒（HSV）和VZV导致的视网膜炎患者的临床表现存在相似性。许多随后的研究报道支持HSV和VZV是ARN的主要病因。
ARN患者早期常有视物模糊、眼前黑影；当病变累及黄斑时，会出现中心视力丧失；进展到晚期时可出现视网膜脱离，造成严重视力下降。坏死灶是ARN的典型特征，最初坏死病灶多位于周边，表现为小片状、黄白色视网膜浑浊，可伴出血；坏死病灶进展迅速，常融合成边界清楚的地图状结构（图4）[2]。
ARN另一特征是视网膜闭塞性血管炎，主要累及小动脉，血管直径变窄、正青堂黄秋葵牡蛎胶囊出现白鞘，血管炎既可出现在坏死区，也可出现在非坏死区，有时也可见到节段性血管受累。闭塞性血管炎也可累及静脉，从而造成片状出血。
此外，ARN还可引起玻璃体炎、前葡萄膜炎、视神经炎和视网膜脱离。视神经受累的患者视力预后差，视网膜脱离表现为孔源性网脱，裂孔常位于坏死灶边界[3]。
ARN诊断标准包括周边坏死性视网膜炎、确诊HSV或VZV的眼内感染，如果无医疗条件确认感染源，应根据典型的临床表现做出诊断。
1994年，美国葡萄膜炎协会提出了ARN综合征的标准诊断标准，包括：
1）视网膜周围界限清楚的坏死区域；
2）未抗病毒治疗时，视网膜坏死进展快速；
3）动脉受累的闭塞性血管病变；
4）前房和玻璃体有明显的炎症反应。
图4，一例ARN患者的眼底照相，可见黄白色坏死灶边界清楚。
ARN的治疗
ARN较少见，因此治疗尚未达成共识。
由于是病毒感染，且疾病进展快、预后差，因此需要及时使用抗病毒药物治疗。
目前治疗最常用治疗方案是静脉滴注阿昔洛韦、更昔洛韦、膦甲酸钠，或口服伐昔洛韦、泛昔洛韦、缬更昔洛韦。考虑到系统给药需要5个半衰期才能达到稳态，因此，在初始治疗时建议玻璃体腔注射抗病毒药物（如膦甲酸钠），使眼内药物浓度快速达到高水平。
目前，对于是否全身应用糖皮质激素还存在争议。为减轻玻璃体炎和视神经炎，建议在开始全身抗病毒治疗24-48h后口服糖皮质激素（1mg/kg/day），1 周后逐渐减量。但也有研究表明口服激素并不能增加视力预后及减轻炎症反应。因此尚需进一步研究。
接种VZV疫苗的注意事项
带状疱疹减毒活疫苗是国际上公认的预防VZV的有效措施，可降低超过90%的带状疱疹发病风险，适用于50岁及以上中老年人接种。
人群中约0.03%在接种VZV疫苗后会出现VZV并发症，因此接种疫苗时应注意禁忌证。下列人群禁止接种该疫苗：1、对药品过敏者；2、VZV免疫测试阴性者，也就是从没有得过水痘的人群；3、VZV发病期患者；4、哺乳期或孕期女性；5、接种前 24 小时内使用抗病毒药物的人群[4]。
此外，由于VZV免疫和疫苗通过T细胞介导，而本病例中的刘大爷患有慢性淋巴细胞白血病，存在免疫系统受损、T细胞缺陷，最终才出现了VZV相关并发症。因此免疫缺陷的患者应基于个体情况权衡利弊，评估能否接种疫苗。
参考文献：
[1]Menghini M, Raja V, Raiter J, Balaratnasingam C, Constable IJ. ACUTE RETINAL NECROSIS ASSOCIATED WITH HERPES ZOSTER 黄秋葵牡蛎胶囊食用方法VACCINATION. Retin Cases Brief Rep. 2021 Mar 1;15(2):166-168.
[2]Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Classification Criteria for Acute Retinal Necrosis Syndrome. Am J Ophthalmol. 2021 Aug;228:237-244.
[3]付丽萍. ARNs综合诊治的临床观察[D].吉林大学,2019.
[4]王兰庭. 带状疱疹疫苗来了 打不打[N]. 健康报,2020-07-23(008).
本文来源：医学界眼科频道
本文作者：李鹏伟
责任编辑：小唐
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